東安縣醫(yī)療保障局2024年上半年工作總結(jié)及下半年工作打算
2024年,，在縣委,、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下,，在省,、市醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下,，我局始終秉持"人民至上,、生命至上"的醫(yī)保發(fā)展理念，緊緊圍繞國(guó)家,、省,、市醫(yī)保工作的安排部署，縱深改革創(chuàng)新,，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù),，探推智慧監(jiān)管，以為民的底色,、便民的成色,、惠民的亮色，強(qiáng)力推動(dòng)我縣醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。現(xiàn)將有關(guān)工作匯報(bào)如下：
一,、2024年上半年重點(diǎn)工作開展情況
（一）全力構(gòu)筑多層次醫(yī)保體系,。一是全面踐行全民參保。2024年我縣基本參加醫(yī)療保險(xiǎn)470010人,，其中城鄉(xiāng)居民參保442947人,，城鎮(zhèn)職工參保27063人，常住人口綜合參保率98.68％,，困難人員參保率動(dòng)態(tài)保持100%,；二是精準(zhǔn)實(shí)施分類資助及門診救助。聚焦困難重點(diǎn)人員27415人,，精準(zhǔn)實(shí)施參保分類資助,，參保資助791.33萬(wàn)元；開展門診救助4569人次,，醫(yī)療救助基金支出269.12萬(wàn)元,；住院救助7942人次，醫(yī)療救助基金支出1170萬(wàn)元,，有效發(fā)揮醫(yī)保梯次減負(fù)功能，助力鄉(xiāng)村振興,；三是合力推動(dòng)基本醫(yī)保與商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)有效互補(bǔ)銜接,。協(xié)同推行“瀟湘醫(yī)惠保”，探推“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”,，更好地滿足群眾多樣化醫(yī)療保障需求,。
（二）全力優(yōu)化多方式醫(yī)保服務(wù)。一是高頻事項(xiàng)服務(wù)下沉,，醫(yī)保辦理到家門,。深度推進(jìn)“五化五辦”，扎實(shí)推動(dòng)“高效辦成一件事”,，2024年1月-6月,，異地就醫(yī)直接結(jié)算率在全市各縣區(qū)排名第一：作為參保地，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算率99.39%,，省外異地就醫(yī)直接結(jié)算率90.79%,；作為就醫(yī)地省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算率99.61%。3月14日,，在2024年全市醫(yī)保工作會(huì)議上,，楊偉燕副縣長(zhǎng)就我縣基層經(jīng)辦便民服務(wù)做典型發(fā)言；二是醫(yī)保資源下沉,，門診報(bào)賬到家門,。醫(yī)衛(wèi)緊密聯(lián)動(dòng)、協(xié)同發(fā)力，推動(dòng)縣域優(yōu)勢(shì)資源下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村級(jí)（社區(qū)）衛(wèi)生室,，市局安排醫(yī)保能力提升資金65余萬(wàn)元，免費(fèi)為全縣322個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室配備了醫(yī)保直接結(jié)算專用多功能讀卡器,，做到“小病不出村,，報(bào)賬在村里”，2023年8月實(shí)施以來(lái),，村級(jí)門診220020人次,，醫(yī)保基金支出503.86萬(wàn)元,。全面推進(jìn)“兩病”門診用藥保障和健康管理直通機(jī)制,，對(duì)特困供養(yǎng)、高齡獨(dú)居,、行動(dòng)不便的“兩病”患者提供健康找人,，免費(fèi)送藥上門服務(wù)，對(duì)外出務(wù)工的“兩病”患者執(zhí)行“長(zhǎng)處方”政策,，全面推行“幫代辦”服務(wù),，將醫(yī)保惠民政策,、免費(fèi)配送藥品,、用藥服務(wù)指導(dǎo)、健康隨訪清單等打包制作“醫(yī)?；菝裥】诖?/font>”,，通過(guò)快遞直達(dá)務(wù)工居地，醫(yī)保藥品“免費(fèi)配送”率100%,，村醫(yī)隨訪率100%,，用藥保障率100%，全縣4萬(wàn)余名“兩病”患者盡享健康“紅利”,。三是醫(yī)保力量下沉,，政策宣講到家門。弘揚(yáng)“四下基層”優(yōu)良傳統(tǒng),，組織30名醫(yī)保人員精銳出戰(zhàn),、力量下沉，按照領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)片,、干部聯(lián)鄉(xiāng),、業(yè)務(wù)骨干聯(lián)村“三聯(lián)”模式，“零距離”開展醫(yī)保政策宣講服務(wù),，面對(duì)面把國(guó)家的參保繳費(fèi)政策,、財(cái)政支持政策、待遇保障政策、門診統(tǒng)籌共濟(jì)政策及醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)等“五個(gè)”講到位,。今年以來(lái),，開展醫(yī)保政策集中宣傳10場(chǎng)次，現(xiàn)場(chǎng)解答政策400人次,，醫(yī)保政策培訓(xùn)5場(chǎng)次350人,、“五進(jìn)”宣傳60場(chǎng)次，面對(duì)面宣講政策800人次,，印發(fā)宣傳資料15余萬(wàn)冊(cè),，并以參加全國(guó)“醫(yī)保好聲音”宣傳比賽為契機(jī)，制作宣傳短視頻《醫(yī)保繳還是不繳,？》,，發(fā)布在抖音、快手,、B站等多個(gè)新媒體平臺(tái),，全網(wǎng)播放量達(dá)211萬(wàn)，榮獲“醫(yī)保好聲音”宣傳比賽全國(guó)一等獎(jiǎng),，真正把醫(yī)保政策送進(jìn)群眾的心坎里,。
（三）全力推進(jìn)多項(xiàng)目醫(yī)保改革。一是全力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц陡母?。全縣16+18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施DIP改革付費(fèi)，2023年年終清算34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈余1457.45萬(wàn)元,；協(xié)同推進(jìn)DIP政策框架內(nèi)，緊密型醫(yī)共體“打包付費(fèi)”改革,，推動(dòng)醫(yī)保資金向醫(yī)共體傾斜,，助力分級(jí)診療，降低外診率,，實(shí)現(xiàn)“醫(yī),、保、患”三方共贏,；二是全力推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購(gòu)使用改革,。組織開展國(guó)家集采、省級(jí)聯(lián)盟集采,、市級(jí)聯(lián)盟招采32批次,，實(shí)施二次議價(jià)，進(jìn)一步降低成本,，預(yù)付采購(gòu)基金194.8萬(wàn)元,，集中帶量采購(gòu)品種237個(gè)，同比增加31個(gè)，采購(gòu)藥品耗材總額1548萬(wàn)元,，同比增長(zhǎng)36%,，撥付公立醫(yī)院集采結(jié)余留用資金38.6萬(wàn)元，藥品耗材集采累計(jì)減負(fù)患者自負(fù)費(fèi)用4380萬(wàn)元,。三是全力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展惡性腫瘤門診放化療,、日間手術(shù)、精神疾病,、中醫(yī)藥,、血液透析等按病種、按床日多元化醫(yī)?；鹬Ц陡母?。
（四）全力創(chuàng)新多維度醫(yī)保監(jiān)管。今年以來(lái),，一是緊盯三個(gè)聚焦六個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域,，全面開展自查自糾，扎實(shí)推進(jìn)專項(xiàng)整治,，共追回基金39.12萬(wàn)元,，立案2起，行政處罰2件,，行政處罰21.66萬(wàn)元,，解除定點(diǎn)藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議5家；二是聚焦國(guó)家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管重點(diǎn)方略,，邀請(qǐng)省市醫(yī)保,、醫(yī)藥監(jiān)管專家團(tuán)隊(duì)與三方信息技術(shù)公司對(duì)重點(diǎn)藥品智慧監(jiān)管開展集中攻堅(jiān)，研發(fā)規(guī)則體系,、參數(shù)指標(biāo)和閾值,，植入重點(diǎn)藥品76類6916個(gè)品種，實(shí)行“一藥一卡”信息規(guī)則檔案管理,，設(shè)定預(yù)警規(guī)則295條,，階段性完成了重點(diǎn)藥品大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型建設(shè)，奮力爭(zhēng)取在國(guó)家,、省級(jí)層面打造可運(yùn)用,、可復(fù)制、可推廣的東安試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),。4月24日至26日全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管暨行政執(zhí)法培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)在我縣召開，分享了我縣重點(diǎn)藥品大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),，該模型在國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查醫(yī)院南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,、省醫(yī)保局調(diào)研式飛行檢查醫(yī)院中南大學(xué)湘雅附一醫(yī)院,、郴州市第一人民醫(yī)院、永州市中心醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣應(yīng)用,，我縣重點(diǎn)藥品監(jiān)管模型被省醫(yī)保局納入?yún)⒓?/font>2024年全國(guó)醫(yī)保智慧監(jiān)管大賽參賽典型案例之一,；智慧監(jiān)管中心試運(yùn)行以來(lái)，追回醫(yī)?；?/font>209.8萬(wàn)元,，行政處罰42.9萬(wàn)元。
（五）全力打造多單元醫(yī)保清廉,。一是認(rèn)真開展多形式黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育,。堅(jiān)持政治引領(lǐng)，全面落實(shí)"第一議題"制度,，及時(shí)跟進(jìn)學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記最新重要講話和指示批示精神,，緊扣黨的政治紀(jì)律、組織紀(jì)律,、廉政紀(jì)律,、群眾紀(jì)律、工作紀(jì)律,、生活紀(jì)律,，組織黨員、干部認(rèn)真學(xué)習(xí)《黨章》,、《條例》,，做到學(xué)紀(jì)、知紀(jì),、明紀(jì),、守紀(jì)；扎實(shí)開展主題黨日活動(dòng)和警示教育,，組織全體黨員干部到廉政教育基地——東安監(jiān)獄開展情景教學(xué),，聆聽(tīng)服刑人員現(xiàn)身說(shuō)法，教育全體黨員干部明底線,、受警醒、知敬畏,；二是用心打造“黨建賦能,、醫(yī)保惠民”黨建品牌,。扎實(shí)開展一月一課一片一實(shí)踐活動(dòng),，創(chuàng)新實(shí)施“一支部一特色一品牌”工程，不斷提升機(jī)關(guān)黨組織的凝聚力和戰(zhàn)斗力,；三是縱深推進(jìn)清廉機(jī)關(guān)建設(shè),。大力實(shí)施“政治鑄廉,、組織強(qiáng)廉、制度固廉,、監(jiān)督促廉,、文化育廉、實(shí)干踐廉”“六廉”工程,，扎實(shí)開展清廉機(jī)關(guān),、清廉執(zhí)法、清廉窗口,、清廉招采等示范創(chuàng)建,，全力開展醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治工作，組織5個(gè)重點(diǎn)股室,、全縣169家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾,，檢視問(wèn)題，下發(fā)整改通知書5份,，督導(dǎo)檢查5次,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題8個(gè)，整改落實(shí)8個(gè),，向縣綜合整治辦移交問(wèn)題線索1件,，“一對(duì)一”約談20人，批評(píng)教育2人,，追回醫(yī)?；?/font>64674.1元。
二,、存在的不足
一是群眾參保意愿下降,。受經(jīng)濟(jì)下行壓力影響，參保群眾收入遞減,，而個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)連年提升30元,，很大程度影響群眾參保積極性，一些身體好的群眾多年參保未享受待遇和家庭成員多的群體選擇性參保,，在減負(fù)基層背景下,，參保征繳工作壓力進(jìn)一步增大。
二是藥品耗材集采積極性不高,。藥品耗材集采品種總量不大,，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在集采藥品報(bào)量不采，有使用需求不報(bào)量或報(bào)少的情況,。
三是大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型時(shí)效性不強(qiáng),。智慧監(jiān)管中心模型存在數(shù)據(jù)更新頻率低、數(shù)據(jù)處理效率低,、模型優(yōu)化緩慢等問(wèn)題,，嚴(yán)重影響監(jiān)管效能釋放,，需省市專家團(tuán)隊(duì)對(duì)當(dāng)前的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型再次調(diào)研分析，進(jìn)行優(yōu)化升級(jí),。
三,、2024年下半年工作打算
1、協(xié)同推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè),。根據(jù)省,、市醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)共體改革的安排部署，全面落實(shí)市局關(guān)于緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)改革要求,，一是認(rèn)真研究醫(yī)改政策,，最大限度的測(cè)算好“打包付費(fèi)”總額，推動(dòng)醫(yī)?；鹣蜥t(yī)共體傾斜,；二是明晰醫(yī)保支付辦法，采取最優(yōu)的結(jié)付方式序時(shí)撥付到位,，助推醫(yī)共體高效式發(fā)展,；三是精準(zhǔn)把握“超余”界限，全力激活結(jié)余留用共贏政策,，助力醫(yī)共體可持續(xù)創(chuàng)新,；有效地推進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，全面激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力,，提升縣鄉(xiāng)村“三級(jí)”整體醫(yī)治服務(wù)水平,，做實(shí)分級(jí)診療、降低外診率,、提升滿意度,。
2、強(qiáng)力推進(jìn)大抓落實(shí)工作,。根據(jù)《2024年全省重點(diǎn)民生實(shí)事,、促進(jìn)就業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)、教育高質(zhì)量發(fā)展大抓落實(shí)工作激勵(lì)實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）》,，醫(yī)療保險(xiǎn)考核占15分,，評(píng)價(jià)指標(biāo)為醫(yī)保綜合報(bào)賬比、DIP支付方式改革基金覆蓋率,、醫(yī)藥集采約定量完成率,、追回醫(yī)保基金占比,，住院費(fèi)用異地直接結(jié)算率5項(xiàng),，進(jìn)一步鎖定工作目標(biāo)要求,、列出了事項(xiàng)清單,，壓實(shí)分管領(lǐng)導(dǎo),、責(zé)任股室責(zé)任，靶向施策,，分析數(shù)據(jù),，補(bǔ)齊短板，攻堅(jiān)趕超,，確保各項(xiàng)考核指標(biāo)不失分,、排在第一方陣。
3,、扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”,。全力落實(shí)湖南省醫(yī)療保障局《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整政策落實(shí)醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域“高效辦成一件事”的通知》，高效辦成醫(yī)保“退休一件事”,、新生兒“出生一件事”深化醫(yī)療救助“待遇一件事”,，最大限度簡(jiǎn)化辦理流程、精簡(jiǎn)辦理材料,、壓縮辦理時(shí)限,，讓信息多“跑腿”，群眾少“跑路”,，全力做實(shí)一件事高效一次辦,。
4、持續(xù)開展群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題專項(xiàng)整治,。按照《關(guān)于超常規(guī)縱深推進(jìn)集中整治不放松的通知》及《關(guān)于深入開展醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題專項(xiàng)整治工作方案》的工作要求,，在責(zé)任鏈條上下功夫、在檢視問(wèn)題上下功夫,、在整治查處上下功夫,，進(jìn)一步聚焦醫(yī)保民生領(lǐng)域的熱點(diǎn)、重點(diǎn),、難點(diǎn)及群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題,，保持節(jié)奏不變、尺度不松,、力度不減,，持續(xù)縱深推進(jìn)；堅(jiān)決糾治一批群眾反應(yīng)強(qiáng)烈的突出問(wèn)題,，查處并移送有份量,、有影響、群眾可感可及的案件,，確保集中整治工作取得成效,。
東安縣醫(yī)療保障局
2024年7月8日
