各省,、自治區(qū)、直轄市人民政府,，國(guó)務(wù)院各部委,、各直屬機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)的決策部署,，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革,，提高醫(yī)保服務(wù)水平，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意,，現(xiàn)就優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)提出以下意見,。
一、總體要求
?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想,。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中,、三中,、四中、五中全會(huì)精神,，堅(jiān)持以人民健康為中心,，深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí),，創(chuàng)新管理方式,，強(qiáng)化能力建設(shè)，打造高效便民的醫(yī)保服務(wù)體系,，持續(xù)提升人民群眾的獲得感,、幸福感、安全感,。
?。ǘ┗驹瓌t。堅(jiān)持需求導(dǎo)向,，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求,，補(bǔ)短板,、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng),，提供更加貼心暖心的服務(wù),。堅(jiān)持便捷高效，推動(dòng)服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng),、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合,，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)扁平化、高效化,、智能化,，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿,。堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)范,，強(qiáng)化管理服務(wù)規(guī)則和經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化,，不斷提升服務(wù)效能。
?。ㄈ┕ぷ髂繕?biāo),。2022年底前，加快推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化、便利化建設(shè),，推行醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“最多跑一次”改革,，高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“跨省通辦”，切實(shí)提高醫(yī)保服務(wù)水平,。在此基礎(chǔ)上,，逐步建成以人性化為導(dǎo)向、法治化為保障,、標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ),、信息化為支撐的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)全國(guó)基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助等醫(yī)保服務(wù)一體化。
二,、主要任務(wù)
?。ㄋ模┩苿?dòng)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單管理,，2021年底前,，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱,、事項(xiàng)編碼、辦理材料,、辦理時(shí)限,、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”,，并適時(shí)調(diào)整更新,。各級(jí)醫(yī)保部門要按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少,、辦理時(shí)限最短,、辦事流程最簡(jiǎn)“四最”要求，堅(jiān)決取消法律法規(guī)及國(guó)家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料,。規(guī)范壓減醫(yī)保支付自由裁量權(quán),，完善多元復(fù)合支付方式，積極推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi),。保障參保人員基本醫(yī)療需求，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底突擊“控費(fèi)”,。推行醫(yī)保報(bào)銷集成套餐服務(wù),，以保障群眾辦好醫(yī)保報(bào)銷為主線，實(shí)施流程再造,，實(shí)現(xiàn)一次告知,、一表申請(qǐng)、一窗辦成,，切實(shí)解決群眾醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)材料繁,、手續(xù)雜等問題。
?。ㄎ澹┥罨t(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革,。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”，實(shí)現(xiàn)服務(wù)前臺(tái)不分險(xiǎn)種,、不分事項(xiàng)一窗受理,，后臺(tái)分辦聯(lián)辦。鼓勵(lì)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)駐政務(wù)服務(wù)綜合大廳,，加強(qiáng)與人力資源社會(huì)保障,、人民銀行、稅務(wù)等部門業(yè)務(wù)銜接,，方便群眾參保登記繳費(fèi)“一站式”聯(lián)辦,。探索在地市推行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)一單結(jié)算,，最多跑一次,。
（六）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”,。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù),，參保群眾可自主選擇使用社保卡（含電子社?？ǎ?、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥。依托全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái),，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理,，實(shí)現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”,，按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策,，根據(jù)服務(wù)特點(diǎn)完善協(xié)議管理、結(jié)算流程,，積極探索信息共享,，實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算,、送藥上門一體化服務(wù),。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加快完善本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”醫(yī)保支付協(xié)議管理。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道,，加強(qiáng)智能知識(shí)庫(kù)建設(shè),，向群眾提供應(yīng)答及時(shí)、咨詢有效,、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保熱線服務(wù),。積極探索醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“視頻辦”。
?。ㄆ撸﹥?yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需求,，完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策,，積極推進(jìn)跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”,。通過全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái),，推進(jìn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)“網(wǎng)上辦”“就近辦”，辦理時(shí)限不超過20個(gè)工作日,。加快推進(jìn)基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案,，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍,。2021年底前,，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算,；2022年底前,，每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保與財(cái)政,、稅務(wù)部門數(shù)據(jù)共享,，建立健全全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用電子票據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng),、醫(yī)院端的對(duì)接,。逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù),。
?。ò耍┩菩嗅t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)就近辦理。大力推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉,，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）作為服務(wù)城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用,，將參保登記繳費(fèi)、信息查詢及變更,、異地就醫(yī)備案,、零星（手工）報(bào)銷初審等業(yè)務(wù)下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一級(jí)辦理，鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)下放至村（社區(qū)）一級(jí)辦理,。鼓勵(lì)將門診慢特病種認(rèn)定,、新生兒參保等與就醫(yī)過程緊密相關(guān)的事項(xiàng)下放至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。拓展自助服務(wù)功能,，在指定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置自助服務(wù)區(qū),，方便群眾查詢及辦理基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
?。ň牛﹥?yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,。公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)條件，對(duì)所需提供的材料實(shí)施清單管理,，并明確不予受理情形,，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不設(shè)“玻璃門”，做到一視同仁,。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu),、零售藥店提出的定點(diǎn)申請(qǐng)并組織評(píng)估，協(xié)商達(dá)成一致的,，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議,。
（十）完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。加快構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系,，實(shí)現(xiàn)省,、市、縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（社區(qū)）全覆蓋。加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè),，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)納入縣鄉(xiāng)村公共服務(wù)一體化建設(shè),。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)站完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展,，豐富保險(xiǎn)品種,，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),，提高醫(yī)保精算水平，建立績(jī)效評(píng)價(jià)和優(yōu)勝劣汰調(diào)整機(jī)制,。
?。ㄊ唬?qiáng)化醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)支撐。按照建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的目標(biāo),，依托全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)體系和架構(gòu),，加快推進(jìn)各地醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用，并與全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)互聯(lián)互通,。全面推行15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地應(yīng)用,，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的“一碼通”，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聚合貫通,、深度挖掘及在線應(yīng)用,。提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù),、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力,，提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平。強(qiáng)化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員,、新生兒,、孤棄兒童、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童等重點(diǎn)群體參保數(shù)據(jù)管理,，防止“漏保”“斷?！?。以全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)為數(shù)據(jù)共享樞紐，建立醫(yī)保部門與教育、公安,、民政,、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康,、退役軍人事務(wù),、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管,、鄉(xiāng)村振興,、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)和動(dòng)態(tài)維護(hù),，做實(shí)參?；A(chǔ)數(shù)據(jù)。
?。ㄊ┐蛟灬t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口,。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備,，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),，全面落實(shí)一次性告知制、首問負(fù)責(zé)制,、限時(shí)辦結(jié)制,。落實(shí)好“好差評(píng)”制度，加強(qiáng)結(jié)果運(yùn)用,，開展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu),，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口行風(fēng)建設(shè)，開展體驗(yàn)式評(píng)價(jià)和群眾滿意度調(diào)查,。加快推進(jìn)全國(guó)縣區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋,，為群眾提供更好辦事環(huán)境和辦事體驗(yàn)。
?。ㄊ┐驌翎t(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為,。強(qiáng)化醫(yī)保基金全過程監(jiān)管,，完善法規(guī),，依法嚴(yán)厲打擊誘導(dǎo)住院、虛開費(fèi)用單據(jù),、過度診療等欺詐騙保行為,，守好群眾“保命錢”。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái),，加快醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用,，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)全面對(duì)接,。針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為特點(diǎn)，完善智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)和審核規(guī)則庫(kù),，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核,，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管,，事后運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查醫(yī)療費(fèi)用異常情況并及時(shí)進(jìn)行處理,。鼓勵(lì)有條件的地方推廣運(yùn)用人臉識(shí)別技術(shù)，實(shí)現(xiàn)參保人“刷臉”就醫(yī)住院,，杜絕“假病人”,；醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認(rèn)證，杜絕“假醫(yī)生”,。
三,、加強(qiáng)組織保障
（十四）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo),。各地區(qū),、各相關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革的重要性，積極協(xié)同配合,，強(qiáng)化信息共享,、機(jī)制銜接，形成工作合力,。各地醫(yī)保部門要細(xì)化分解任務(wù),，層層壓實(shí)責(zé)任，確保落實(shí)落細(xì),。
?。ㄊ澹﹥?yōu)化資源保障。各地區(qū)要根據(jù)實(shí)際情況,，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資源配置,，加強(qiáng)履職所需的技術(shù)、設(shè)備,、經(jīng)費(fèi)等方面的保障,。合理配備與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、參保人員數(shù)以及工作職責(zé)相匹配的經(jīng)辦力量,，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化,、規(guī)范化，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平,為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（社區(qū)）承接下放業(yè)務(wù)提供必要的工作條件和業(yè)務(wù)指導(dǎo),。
（十六）積極宣傳引導(dǎo),。各地區(qū)要及時(shí)總結(jié)評(píng)估醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)有效做法,，倡導(dǎo)簡(jiǎn)化手續(xù),、提高效率，便利參保群眾享受醫(yī)保服務(wù),，打造醫(yī)保服務(wù)品牌。加大宣傳力度,，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,，廣泛凝聚社會(huì)共識(shí)，營(yíng)造醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍,。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年7月16日
